Imię i nazwisko

Numer telefonu

Wiek

Adres e-mail (opcjonalne)

Miejscowość zamieszkania (opcjonalne)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu kwalifikacji do bezpłatnych badań profilaktycznych w ramach realizowanych aktualnie przez Szpital Uniwersytecki im. Karola Marcinkowskiego w Zielonej Górze Sp. z o.o. programów (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).